こちらはオンラインカウンセリングについてのご案内です。対面でのカウンセリングをご希望の方は、「対面カウンセリング について」をご覧ください。

オンラインカウンセリングについて

＜オンラインカウンセリングの注意事項＞

  • 当院のオンラインカウンセリングはWEB会議システムZoomを使用します。ご使用されるパソコンやスマートフォンに予めアプリをインストールいただくか、ブラウザより直接アクセスしてください。
  • 推奨環境についてはZoomサポートサイトをご確認ください。
  • ご自身が安心してお話しできるプライバシーの守られた場所をご用意ください。

オンラインカウンセリング申し込みの流れ

①「再診WEB予約」より、ご希望のお時間でカウンセリングをご予約ください

※ご予約は1週間前までにお願いします

※時間は、11:00~/12:30～のどちらかでご予約ください

②ご予約日の5日前(日祝除く)までに、「オンラインカウンセリング WEB問診表」をご入力いただき送信してください

③ご予約前日までに、ご入力いただいたメールアドレスへZoomの参加用URLをお送りします

④カウンセリング当日、事前にお送りしているオンラインカウンセリングのURLにアクセスしてください

オンラインカウンセリング WEB問診表

※必須項目は必ずご入力ください

個人情報などのデータを安全に管理するため、SSLを利用した暗号化通信を使用しています。患者様の個人情報は、SSLによって保護されますのでご安心ください。また、いただいた情報は厳重に保管いたします。

    １.今回予約されたカウンセリングは何回目ですか (必須)　選択してください

    ★１.で「初回」を選択された方はお答えください

    １-２.今までに臨床心理士や公認心理師による心理カウンセリングを受けたことはありますか 　選択してください

    ★１-２.で「ある」を選択された方はお答えください

    １-３.いつ頃どこで受けられたか分かる範囲でお答えください

    ２.カウンセリング無料券の使用について選択してください(必須)

    カウンセリング無料券の有効期限記入欄　★例）○年○月○日から○ヶ月以内／○年○月○日まで有効

    ３.カウンセリング無料券を使用しない方は、カウンセリング料金のお支払い方法を選択してください

    ４.申込者氏名を入力してください(必須)

    ５.診察券番号を入力してください(必須)

    ６.カウンセリングを受ける方はどなたですか (必須)　選択してください

    カウンセリングを受ける方その他入力欄　★受ける方の氏名と申込者との関係を入力してください

    ７.クリニックからのメールが受信可能なメールアドレスを入力してください（予約確定やミーティングIDなどをご連絡します）(必須)

    ８.連絡のつく電話番号を入力してください (必須)

    ９.今回のカウンセリングで話題にしたい内容について、簡単で結構ですのでご記入ください

    １０.カウンセリングを受けられるにあたって、下記事項にご同意いただく必要がございます。全てをお読みいただき、理解いただけたらチェックをつけてください。 (必須)





    内容確認ページはございません。最後に内容のご確認をお願いいたします。
    (チェックして送信ボタンを押してください。)